亀田京橋クリニックの男性問診票フォームです。 個人情報を入力するにあたり、 『医療法人鉄蕉会における個人情報の取り扱いについて』（こちら） をご確認いただき、同意の上、登録フォームの入力をお願いいたします。 医療法人鉄蕉会では個人情報の取扱いに関して細心の注意を払っております。お気づきの点などございましたら当院までご連絡ください。
診察券番号を入力してください
お名前を漢字で入力してください
現在ご結婚されていますか？
入籍予定はございますか？
※治療内容によっては戸籍抄本が必要な場合があります。
現在までにお子さんはいますか？
不妊期間（妊娠を試みたが妊娠成立しない期間）はどれくらいですか？
1ヶ月の性交回数はどれくらいですか？
排卵日や排卵日前日にタイミングを合わせて性交を行っていますか？
体外受精・顕微授精について知識がありますか？
人工授精の1回の成功確率はどのくらいだと思いますか？
体外受精の1回の成功確率はどのくらいだと思いますか？
検討中の治療法を全て行い、最終的に妊娠する確率はどの程度だと思いますか？
周囲の人に自分が不妊治療を受けていると思われたくないですか？
自然妊娠の「自然」という“言葉”のイメージに対し、「人工」や「体外」という“言葉”のイメージに抵抗感はありますか？もしくはありましたか？
不妊は、妻・パートナーに原因があると思いますか？
不妊治療に対する積極性はいかがですか？
妊婦の年齢が高くなるほど、流産や妊娠中の異常等のリスクが高くなることは知っていますか？
体外受精の保険診療は、年齢に応じて利用回数に制限があること・対象外となることを知っていますか？
不妊治療は治療の一部が保険診療の対象外であることを知っていますか？
不妊治療のための支払いは、家計にとって非常に大きな負担となっていますか？
不妊治療は、場合によっては夫婦の頻繁な通院が必要であることを知っていますか？
子どもを授かるためなら、自分の生活スタイルが変わっても構わないと思いますか？
妊活・不妊治療を始めてから子どもがほしいという気持ちが強くなっていますか？
不妊の治療の中断は妻・パートナーの意向を尊重することは重要ですか？
ご職業
お酒は飲みますか？
お酒を飲むと赤くなりますか？
お酒を飲まれる頻度をご選択ください
最も頻繁に飲まれる酒類をご選択ください。
1回に飲まれる量をご選択ください。
【 1合換算 】 ※カッコ内はアルコール度数 日本酒 (14%)：180ml ビール ( 5%)：500ml 缶チューハイ ( 7%)：350ml ハイボール ( 9%)：280ml ワイン (12%)：200ml 焼酎 (25%)：100ml ウイスキー (40%)： 60ml
タバコは吸いますか？または過去に吸っていたことはありますか？
紙タバコですか？ 電子タバコですか？
喫煙期間と1日の平均喫煙本数をご入力ください。
現在サプリメントや漢方薬の服用はありますか？
現在服用中のサプリメントをご選択ください。 ※複数選択可
平均睡眠時間は何時間くらいですか？
主に履いている下着は何ですか？
ひげは毎日剃りますか？
サウナの使用はありますか？
ご自宅での入浴方法は？
自転車・オートバイの利用はありますか？
膝上でノートパソコンを使用しますか？
お仕事はデスクワーク中心ですか？
夜勤はありますか？
お仕事、私生活、不妊治療に関してストレスはありますか？
妊活のために最近取り組んでいることがあればご入力ください。
気管支喘息と診断されたことがありますか？
今までに薬や注射で気分が悪くなったり、アレルギーが出たことはありますか？
薬剤名と症状を入力してください
その他アレルギーはございますか？
アレルギー項目をご選択ください。※複数選択可
ステロイド剤（副腎皮質ホルモン）を使ったことはありますか？
内服育毛剤（プロペシアなど）を使ったことはありますか？
現在服用している薬はありますか？
薬剤名とその用途を入力してください
性病、糖尿病、高血圧、中学生以降のおたふくなどにかかったことはありますか？
該当する病名の右に当時の年齢を入力してください ※複数入力可
睾丸、首、腰に外傷を受けたことはありますか？
該当する外傷名の右に当時の年齢を入力してください ※複数入力可
精索静脈瘤、停留睾丸、陰嚢水腫、ソケイヘルニア（脱腸）、虫垂炎（盲腸）の手術を受けたことはありますか？
該当する手術名の右に当時の年齢を入力してください ※複数入力可
抗がん剤治療を受けたことがありますか？
放射線治療を受けたことがありますか？
その他、入院や通院を要した病気はありますか？
最近２～３ヶ月以内に高熱（３８℃以上）が出たことがありますか？
ご家族・近い親戚の中で遺伝性疾患に該当する方がいらっしゃいますか？
遺伝性疾患に該当する方の続柄を選択してください ※複数選択可
① パートナーとの性交渉は可能ですか？
性交渉が難しいまたは不可能の方は理由を選択ください。 ※複数選択可
勃起や射精の問題での診療を希望しますか？
② 排卵日を意識した性交渉に精神的負担を感じますか？
③ 性欲（触れたい、性交したいという欲望）はありますか？
④ 性交時の勃起の状態はどうですか？
⑤ 性交時の射精の状態は どうですか？
⑥ 性交時に絶頂感（オルガズム）はありますか？
⑦ 射精までの時間はどのくらいですか？
⑧ マスターベーションをすることはありますか？
⑨ マスターベーションでの射精は週に何回ですか？
⑩ マスターベーションでの勃起の状態はどうですか？
⑪ マスターベーションでの絶頂感（オルガズム）はありますか？
この６ヶ月のことをお答えください。該当する項目を選択してください。
① 勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか？？
非常に低い
低い
中くらい
高い
非常に高い
② 性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか？
性的刺激はなかった
ほとんど、または全くならなかった
たまになった（半分よりかなり低い頻度）
時々なった（ほぼ半分の頻度）
しばしばなった（半分よりかなり高い頻度）
ほぼいつも、またはいつもなった
③ 性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか？
性交を試みなかった
ほとんど、または全く維持できなかった
たまに維持できた（半分よりかなり低い頻度）
時々維持できた（ほぼ半分の頻度）
しばしば維持できた（半分よりかなり高い頻度）
ほぼいつも、またはいつも維持できた
④ 性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか？
極めて困難だった
とても困難だった
困難だった
やや困難だった
困難でなかった
⑤ 性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか？
ほとんど、またはは全く満足できなかった
たまに満足できた（半分よりかなり低い頻度）
時々満足できた（ほぼ半分の頻度）
しばしば満足できた（半分よりかなり高い頻度）
ほぼいつも、またはいつも満足できた
あなたは自分の勃起硬度をどのように評価しますか？
陰茎は十分に硬くなる
陰茎は挿入可能だが完全に硬くはない
陰茎は多少硬いが挿入に十分ではない
陰茎は大きくなるが硬くはない
陰茎は大きくならない
今までに精液検査や、泌尿器科で診察や治療を受けたことがありますか？
他院で行った検査を選択してください。※複数選択可
精液検査の結果を選択してください。
泌尿器科での診断結果を選択してください。
陰嚢部超音波検査での診断結果を選択してください。
その他、他院での検査や診断で指摘された内容があればご入力ください。
当院を何でお知りになりましたか？
精液所見の検査結果は、禁欲期間（最後に射精した日から精液所見当日までの日数）に影響します。 （禁欲期間が長くなると精子数は増加しますが、運動量や精子DNA断片化など質に関しては悪化の傾向があります。） 当院では、より正確な検査結果のために禁欲期間を2～3日でお願いしております。 通常、精液所見で2回以上異常があった場合に当院での男性不妊専門外来の受診をお勧めしています。 精液所見に異常があった場合、早めに男性不妊外来の受診を希望しますか？
可能な場合、オンライン診療を希望しますか？（来院の必要がない電話やWebなど）
その他、特記事項やご要望など予め伝えておきたい内容がありましたらご記入ください。
送信される前に『医療法人医療法人鉄蕉会における個人情報の取り扱いについて』の利用目的に「同意する」のチェックをお願いいたします。